双方在履行本协议过程中如发生任何争议,应友好协商解决;协商不成的,任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方:(被保险人姓名、身份证号码、通讯地址、联系电话)
乙方:(保险公司名称、统一社会信用代码、通讯地址、联系电话)
鉴于:
1. 甲方与乙方签订的《交通事故责任保险合同》(以下简称“保险合同”)已生效;
2. 甲方在保险合同约定的保险期内发生了一起交通事故(以下简称“事故”),且甲方对事故负有全部或部分责任;
3. 根据保险合同的约定,乙方对甲方承担了相应的责任,并需要向甲方支付一次性终结赔偿款。
根据双方当事人自愿和友好协商的原则,达成如下协议:
一、赔偿金额及支付方式:
1. 乙方同意向甲方支付的赔偿金额为人民币 _____ 元整(¥______);
2. 赔偿金额将以银行转账/现金等形式支付给甲方。甲方提供的收款账户信息如下:
账户名称:_____
银行名称:_____
银行账号:_____
二、终结赔偿:
1. 甲方确认并同意,乙方向甲方支付的赔偿金额已充分满足甲方在保险合同中的权益和要求,甲方对乙方的赔偿不再有任何要求;
2. 甲方同意一旦接受赔偿金额,即表示甲方放弃对乙方进一步追偿或提起诉讼的权利;
3. 甲方保证所提供的事故相关资料和信息是真实、准确、完整的,如因故意隐瞒事实或提供虚假资料导致乙方遭受损失的,甲方愿承担由此产生的法律责任。
三、保密条款:
1. 甲方同意对本协议的内容保密,不得将本协议的任何内容向外泄露或披露给任何第三方;
2. 乙方对甲方的个人信息保密,并不得擅自使用或向他人泄露。
四、协议生效:
本协议自双方签字盖章之日起生效,成为双方的共同约定。
五、争议解决:
本协议的解释、执行和争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生任何争议,应友好协商解决;协商不成的,任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他事项:
本协议未尽事宜,由双方另行协商解决。
甲方签字: 日期:
乙方签字: 日期: